Couverture maladie à l'étranger : Etre bien remboursé, frais réels, plafond par acte et plafond global.

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Assurance santé expatrié
Comprendre le remboursement des frais médicaux

Le remboursement des frais médicaux est assez simple à comprendre lorsqu'il s'agit de contrat d'assurance santé expatrié.

% des frais réels

% de ce que l'acte a été facturé à l'assuré

Si l'on choisi 100% par exemple, cela signifie qu'en cas de frais médicaux, l'assureur me garantie que je n'aurai rien à débourser de ma poche. En effet, soit il s'agit d'une couverture premier euro et dans ce cas l'assureur prendra en charge la totalité des frais subi par l'assuré et dans certains cas (en général l'hospitalisation), il pourra même avancer ces frais.

Si l'on choisi un montant inférieur à 100% (à proscrire sur l'hospitalisation mais envisageable sur les garanties médecine courante et optique-dentaire), par exemple 90%, cela signifie que chaque acte va coûter 10% des frais réels.

Plafond particulier

Au delà de la 5e visite, 50 € à 180 € par acte par exemple

Il faut modérer ce que l'on a dit précédemment en présence de plafonds. En effet, le contrat peut prévoir que pour certains actes, il y aura un montant maximum de remboursement. Dans ce cas, le remboursement des frais ne pourra dépasser ce montant plafond pour cet acte particulier.

Par exemple, pour un contrat "90% des frais réels" avec un plafond de 80 € par acte pour un médecin spécialiste:

Dans le cas d'une consultation d'un spécialiste facturée 100 €, le remboursement ne pourra excéder 90% de 100 € soir 90 € eux plafonnés à 80 €. Dans ce cas précis le coût réel pour l'assuré est de 20 € soit 20% du montant bien qu'on soit dans le cadre d'un contrat à 90% des frais réels. 

Il est donc primordial d'anticiper le coût des frais médicaux dans les pays où l'on s'assure.

Plafond global

200.000 € au minimum, doublé en cas d’accident ou de maladies « redoutées »

Le montant cumulé des remboursements effectués par l'organisme assureur est plafonné, par assuré et par année d'assurance, au montant du "plafond global" définit dans le contrat, sous déduction de toute indemnité ou prestation de même nature versée par la CFE ou par la Sécurité sociale française (ou régime équivalent français) ou tout organisme public ou privé en France et à l'étranger.