Le lexique de l'assurance santé pour connaître la définition des mots utilisés par la mutuelle

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Mutuelle santé
Le lexique de l'assurance complémentaire

Base de Remboursement (BR)

La base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité Sociale.
Ce terme remplace la terminologie « Tarif de Convention » (TC)


Dépassement d'honoraires

Il s'agit de la différence entre le tarif pratiqué par le professionnel de santé et le tarif indiqué par la sécurité sociale (qui servira de base au calcul du montant remboursé par la Sécurité Sociale).  Le dépassement d'honoraires est dans la majorité des cas payé par l'assuré ou pris en charge par la mutuelle santé selon les garanties choisies.


Forfait journalier hospitalier

Dans le cas d’une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais de l’hôpital et s’applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Cependant, des exonérations existent selon les motifs d’hospitalisation.
Depuis le 1er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, est à 18 euros par jour en hôpital ou en clinique et 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.


Parcours de soins coordonnés

  • Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

  • Dans quels cas êtes-vous hors parcours et moins bien remboursé ?

Il s'agit d'un mode d'accès aux soins défini par un shéma précis où le médecin traitant joue le rôle de coordinateur en orientant le patient vers un médecin correspondant (appelé communément spécialiste). Le respect de ce dispositif par le patient conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale. Si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, vous serez dans la grande majorité des cas moins bien remboursé.


Remboursement de la Sécurité sociale (RSS)

Montant du remboursement de la Sécurité sociale aux assurés avant déduction de la participation forfaitaire de 1 euro.


Soins Hors Nomenclature (HN)

Les actes médicaux qui ne figurent pas sur la nomenclature générale des actes professionnels, non remboursés par la Sécurité sociale


Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

Le TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. Il concerne aujourd'hui environ 850 produits (sur plus de 1 850 produits remboursables).
Il sert à prendre en charge, sur la base d'un tarif unique, des médicaments équivalents en termes d'efficacité (génériques et médicaments de marque). Il est calculé sur le prix des génériques les moins chers.

Exemple

Un médecin vous prescrit un médicament de marque qui coûte 20 euros. Si vous refusez que le pharmacien vous vende un médicament générique ayant un prix égal au TFR (15€ dans notre exemple) et contenant la même molécule, vous devrez payer 5 euros de plus et vous serez remboursé sur la base du prix du TFR.


Ticket Modérateur (TM)

Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité Sociale. Son taux varie en fonction des actes et des médicaments, de votre situation et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur en fonction des garanties de votre contrat

Exemple d'un cas de majoration du ticket modérateur

Si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant, l'Assurance Maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire alors que si vous consultez votre médecin traitant, le taux passera à 70%.