Tout savoir sur les remboursements de votre assurance complémentaire : délai, frais réels, tarifs, actes médicaux, 100%, 200% ou 300%

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Mutuelle santé
Comprendre les remboursements des frais médicaux

Lorsque vous demandez un devis mutuelle santé ou lorsque vous lisez les garanties d'un contrat santé, les mots utilisés ne sont pas forcément connus de votre vocabulaire. Il en est de même pour la compréhension du remboursement des actes médicaux par la sécurité sociale et de votre complémentaire santé.

Afin de bien comprendre les termes utilisés par l'assurance maladie ou votre mutuelle, nous vous invitons à consulter notre lexique mutuelle.

Comprendre le fonctionnement d'une visite chez le médecin

Avant de rentrer dans les détails, vous devez comprendre le fonctionnement du paiement d'une consultation chez un professionnel de santé.
Lorsque vous réglez la consultation de votre médecin, vous êtes trois à payer : la sécurité sociale, votre mutuelle santé (si vous en avez une) et vous.

Exemple descriptif chiffré d'une consultation

Votre médecin traitant généraliste vous facture 23 € une consultation. 

  • La Sécurité Sociale prend en charge 70% de ce montant (on appelle cela le taux de remboursement de la sécurité sociale)

  • Vous payez 1€ qui correspond à la part forfaitaire (sauf si votre mutuelle prend en charge cette somme)

  • Votre mutuelle santé paiera le reste si la prise en charge est à 100% du tarif de base de remboursement de la sécurité sociale



La part prise en charge par les mutuelles après remboursement de la sécurité sociale est communément appelée le ticket modérateur.

  • D'où vient le pourcentage 70% du taux de remboursement de la sécurité sociale ?

  • Quelle est la signification de 100% de prise en charge de la mutuelle santé et quels sont les changements si ce taux est de 200% ou plus ?

Comprendre le taux de remboursement de la sécurité sociale

Comment connaître le montant remboursé par la Sécurité Sociale ?

Consulter le tableau récapitulatif du taux de remboursement de la sécurité sociale (consultations, médicaments, analyses, etc.).

Comprendre combien votre mutuelle vous rembourse et combien revient à votre charge

Que signifie 100%, 200%, 300% ou bien le terme "frais réels" ?

100% ne signifie pas que vous serez remboursés par votre complémentaire santé intégralement de tout peu importe le parcours de soins. 100% signifie que la mutuelle prend en charge jusqu'à 100% du tarif de base de la sécurité sociale.
Vous ne pourrez être remboursé intégralement que si votre médecin pratique le tarif de base de la sécurité sociale. Dans le cas de dépassement d'honoraires, vous devrez généralement payer la différence entre le montant du dépassement et le tarif de base de la sécurité sociale.
 

 

Cas pratique

Une personne de plus de 18 ans consulte son médecin traitant généraliste qui pratique des honoraires libres (secteur 2). Le tarif de la consultation est de 55 €.
Cette personne a une mutuelle santé qui rembourse 100% du tarif de base de la sécurité sociale correspondant à 23 € pour un médecin généraliste. (source : www.ameli.fr

Montant remboursé par la sécurité sociale
70% de 23 € soit 16,10 € (-1 € qui correspond à la part forfaitaire non remboursé) soit au total : 15,10 €

Montant remboursé par la mutuelle santé
23 € - 15,10 € (- 1 € si votre mutuelle ne rembourse pas la part forfaitaire) soit au total : 6,90 €

Montant à la charge de l'assuré
55 € - 15,10 € - 7,90 € (+ 1 € de la part forfaitaire non remboursé par la Sécurité Sociale) soit au total : 32 € 

Montant de la consultation : 55 €
Taux de remboursement des mutuelles
 
Garanties proposées par la mutuelle santé*
Montant remboursé par la sécurité sociale Montant remboursé par la mutuelle santé Montant à la charge de l'assuré**
100% 15,10 € 6,90 € 23 €
200% 15,10 € 29,90 € 10 €
300% 15,10 € 38,90 € 1 €

* en % de la base de remboursement de la sécurité sociale - BRSS
** dont la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État

Conclusion

Choisir une mutuelle qui prend en charge à 100% est suffisant si votre médecin généraliste ne pratique pas de dépassement d'honoraires. Vous serez alors remboursé en totalité (sauf la participation forfaitaire de 1 €) par la sécurité sociale et par votre mutuelle santé.
Si vos habitudes médicales vous conduisent à consulter régulièrement des médecins avec des dépassements d'honoraires, il serait financièrement plus intéressant d'opter pour une mutuelle santé proposant des taux de remboursements supérieurs à 100%.