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Mutuelle santé : le guide complet

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Publié le 16.06.2020 – Mis à jour le 16.06.2022

Futurs retraités, jeunes, mère de famille, femme enceinte, seniors, salariés, vous vous êtes tous posé la question : Comment choisir une complémentaire santé ? Quels critères dois-je regarder pour trouver une bonne mutuelle santé et si possible pas chère ? Quels sont les détails que je ne vois pas et qui pourtant sont très importants si je rencontre un problème de santé ou une maladie ? Tout d’abord, la mutuelle santé parfaite n’existe pas. Il est difficile de décerner le titre de « meilleure mutuelle santé » à une compagnie d’assurance. En effet, tout dépend aussi de vous et de vos besoins réels. La complémentaire santé de votre voisin ne sera peut-être pas du tout adaptée à votre situation car il porte des lunettes et consulte rarement le médecin généraliste.

Comment choisir la meilleure mutuelle santé ?

Evaluer vos besoins et ceux de votre famille

Définissez vos habitudes médicales passées ou à venir en les classant en 4 catégories : hospitalisation, frais médicaux (consultations, pharmacie, radiographie ..), dentaire et optique.

Exemples de questions à se poser :

Dois je changer mes lunettes dans les mois à venir ?
Ai-je besoin de prothèses dentaires ou d’orthodontie pour mes enfants ?
Vais-je devoir consulter un pédiatre pour mon bébé attendu dans quelques semaines ?

Ensuite, posez vous la question des pratiques tarifaires du personnel médical que vous consultez régulièrement. Si vous consultez régulièrement des médecins en honoraires libres et qui pratiquent un dépassement d’honoraires, vous auriez intérêt à choisir un contrat santé haut de gamme.

En revanche, si vous consultez des médecins qui pratiquent le tarif conventionnel, des mutuelles santé d’entrée de gamme peuvent suffire.

Ne pas oublier l’hospitalisation

Toute personne pourra être confrontée à une hospitalisation liée à un accident ou une maladie d’où l’importance de connaitre et choisir les garanties liées à l’hospitalisation : forfait journalier, frais de séjour, honoraires chirurgicaux, chambre particulière ou lit d’accompagnement enfant.

Les options proposées par les mutuelles santé

Certains contrats de complémentaire santé prévoient la prise en charge de prestations non remboursées par la Sécurité Sociale comme la médecine naturelle (l’ostéopathie, l’homéopathie, l’acupuncture, la chiropractie, la micro kinésithérapie), les vaccins (vaccins en cas de voyage à l’étranger, vaccins contre les maladies de la vie courante type grippe) ou l’automédication (remboursement total ou partiel de médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale)

Il vous revient d’estimer si oui ou non ces prestations sont importantes au regard de vos habitudes médicales.

Pensez au tiers payant pour ne plus faire l’avance des frais

Comme il est désagréable d’attendre le remboursement d’actes médicaux par votre mutuelle santé !

Penser à choisir une assurance santé qui pratique le tiers payant en vous remettant une carte de tiers payant. Selon votre mutuelle, cette carte est valable chez le pharmacien, l’opticien, le dentiste et les laboratoires. Grace au tiers payant, vous n’avez plus à faire l’avance des frais, la mutuelle s’occupe de tout.

Services d’urgence et d’assistance

En réalisant un devis pour une mutuelle santé, vérifier que le service d’urgence et d’assistance est disponible 365 jours par an et 24H/24.
En cas d’hospitalisation, pensez à choisir une formule qui prend en charge la garde de vos enfants ou d’un parent dépendant ainsi que la livraison de médicaments ou la garde d’animaux domestiques.
En cas de préjudice, certaines mutuelles disposent d’un service d’assistance juridique pouvant dans certains cas s’avérer très utile.

Maternité

Si vous prévoyez d’avoir des enfants, pensez à vérifier si votre contrat inclut la prestation de la chambre individuelle et une prime ou forfait de naissance. Le montant de cette prime vous aidera à vous équiper suite à l’arrivée du bébé. Son montant est très variable selon les mutuelles. Elle peut être nulle ou de plusieurs centaines d’euros tout dépend de votre contrat (petits budgets ou mutuelle santé haut de gamme).

Gestion des remboursements

Privilégier une assurance complémentaire santé qui s’engage sur un délai de remboursement des frais médicaux. Les partenaires sélectionnés par Patrimea s’engagent à effectuer les remboursements en 24H/48H Ces remboursements sont consultables sur les espaces « assuré » mis à votre disposition par certains de nos partenaires (un vrai service en plus). Ces espaces « assuré » donnent accès à vos cotisations, vos courriers et échanges avec votre assurance complémentaire santé. Vous pouvez aussi demander une prise en charge et un devis.

Coûts annexes de l’assurance santé

Choisissez une complémentaire santé qui ne vous facture aucune majoration si vous payez mensuellement.
Comparez sur les devis mutuelle santé le montant des frais d’adhésion. Il sont généralement proche de 15 € payable une seule fois. Certaines mutuelles acceptent les paiements par chèque ou carte bleue. Le plus pratique reste tout de même de régler par prélèvement bancaire.

Remboursements optiques et dentaires

Les frais médicaux engendrés par les lunettes ou les dents sont chers et méritent une attention particulière. Vous avez besoin de prothèses dentaires ou avez des problèmes de vue ? Nous vous conseillons de souscrire un contrat santé avec un forfait optique et dentaire élevés. Ne pas choisir un forfait optique exprimé en % mais toujours en euros.

Exemple

Un forfait optique « 200 € » signifie que votre mutuelle santé prendra en charge à hauteur de 200 € le remboursement de vos montures ou verres.

Comprendre les remboursements de votre mutuelle santé

Lorsque vous demandez un devis mutuelle santé ou lorsque vous lisez les garanties d’un contrat santé, les mots utilisés ne sont pas forcément connus de votre vocabulaire. Il en est de même pour la compréhension du remboursement des actes médicaux par la sécurité sociale et de votre complémentaire santé.

Comprendre le fonctionnement d’une visite chez le médecin

Avant de rentrer dans les détails, vous devez comprendre le fonctionnement du paiement d’une consultation chez un professionnel de santé.
Lorsque vous réglez la consultation de votre médecin, vous êtes trois à payer : la sécurité sociale, votre mutuelle santé (si vous en avez une) et vous.

Exemple descriptif chiffré d’une consultation

Votre médecin traitant généraliste vous facture 23 € une consultation.

La Sécurité Sociale prend en charge 70% de ce montant (on appelle cela le taux de remboursement de la sécurité sociale)
Vous payez 1€ qui correspond à la part forfaitaire (sauf si votre mutuelle prend en charge cette somme)
Votre mutuelle santé paiera le reste si la prise en charge est à 100% du tarif de base de remboursement de la sécurité sociale

La part prise en charge par les mutuelles après remboursement de la sécurité sociale est communément appelée le ticket modérateur.

D’où vient le pourcentage 70% du taux de remboursement de la sécurité sociale ?
Quelle est la signification de 100% de prise en charge de la mutuelle santé et quels sont les changements si ce taux est de 200% ou plus ?

Comprendre combien votre mutuelle vous rembourse et combien revient à votre charge

Que signifie 100%, 200%, 300% ou bien le terme « frais réels » ?

100% ne signifie pas que vous serez remboursés par votre complémentaire santé intégralement de tout peu importe le parcours de soins. 100% signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 100% du tarif de base de la sécurité sociale.
Vous ne pourrez être remboursé intégralement que si votre médecin pratique le tarif de base de la sécurité sociale. Dans le cas de dépassement d’honoraires, vous devrez généralement payer la différence entre le montant du dépassement et le tarif de base de la sécurité sociale.

Cas pratique

Une personne de plus de 18 ans consulte son médecin traitant généraliste qui pratique des honoraires libres (secteur 2). Le tarif de la consultation est de 55 €.
Cette personne a une mutuelle santé qui rembourse 100% du tarif de base de la sécurité sociale correspondant à 23 € pour un médecin généraliste. (source : www.ameli.fr)

Montant remboursé par la sécurité sociale
70% de 23 € soit 16,10 € (-1 € qui correspond à la part forfaitaire non remboursé) soit au total : 15,10 €

Montant remboursé par la mutuelle santé
23 € – 15,10 € (- 1 € si votre mutuelle ne rembourse pas la part forfaitaire) soit au total : 6,90 €

Montant à la charge de l’assuré
55 € – 15,10 € – 7,90 € (+ 1 € de la part forfaitaire non remboursé par la Sécurité Sociale) soit au total : 32 €

Montant de la consultation : 55 €
Taux de remboursement des mutuelles

Garanties proposées par la mutuelle santé*	Montant remboursé par la sécurité sociale	Montant remboursé par la mutuelle santé	Montant à la charge de l’assuré**
100%	15,10 €	6,90 €	23 €
200%	15,10 €	29,90 €	10 €
300%	15,10 €	38,90 €	1 €

* en % de la base de remboursement de la sécurité sociale – BRSS
** dont la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à douze jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l’Aide médicale de l’État

Conclusion

Choisir une mutuelle qui prend en charge à 100% est suffisant si votre médecin généraliste ne pratique pas de dépassement d’honoraires. Vous serez alors remboursé en totalité (sauf la participation forfaitaire de 1 €) par la sécurité sociale et par votre mutuelle santé.
Si vos habitudes médicales vous conduisent à consulter régulièrement des médecins avec des dépassements d’honoraires, il serait financièrement plus intéressant d’opter pour une mutuelle santé proposant des taux de remboursements supérieurs à 100%.

Le lexique de l’assurance complémentaire

Base de Remboursement (BR)

La base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité Sociale.
Ce terme remplace la terminologie « Tarif de Convention » (TC)

Dépassement d’honoraires

Il s’agit de la différence entre le tarif pratiqué par le professionnel de santé et le tarif indiqué par la sécurité sociale (qui servira de base au calcul du montant remboursé par la Sécurité Sociale). Le dépassement d’honoraires est dans la majorité des cas payé par l’assuré ou pris en charge par la mutuelle santé selon les garanties choisies.

Forfait journalier hospitalier

Dans le cas d’une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais de l’hôpital et s’applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Cependant, des exonérations existent selon les motifs d’hospitalisation.
Depuis le 1er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, est à 18 euros par jour en hôpital ou en clinique et 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Parcours de soins coordonnés

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Dans quels cas êtes-vous hors parcours et moins bien remboursé ?

Il s’agit d’un mode d’accès aux soins défini par un shéma précis où le médecin traitant joue le rôle de coordinateur en orientant le patient vers un médecin correspondant (appelé communément spécialiste). Le respect de ce dispositif par le patient conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale. Si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, vous serez dans la grande majorité des cas moins bien remboursé.

Remboursement de la Sécurité sociale (RSS)

Montant du remboursement de la Sécurité sociale aux assurés avant déduction de la participation forfaitaire de 1 euro.

Soins Hors Nomenclature (HN)

Les actes médicaux qui ne figurent pas sur la nomenclature générale des actes professionnels, non remboursés par la Sécurité sociale

Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

Le TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. Il concerne aujourd’hui environ 850 produits (sur plus de 1 850 produits remboursables).
Il sert à prendre en charge, sur la base d’un tarif unique, des médicaments équivalents en termes d’efficacité (génériques et médicaments de marque). Il est calculé sur le prix des génériques les moins chers.

Exemple

Un médecin vous prescrit un médicament de marque qui coûte 20 euros. Si vous refusez que le pharmacien vous vende un médicament générique ayant un prix égal au TFR (15€ dans notre exemple) et contenant la même molécule, vous devrez payer 5 euros de plus et vous serez remboursé sur la base du prix du TFR.

Ticket Modérateur (TM)

Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité Sociale. Son taux varie en fonction des actes et des médicaments, de votre situation et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur en fonction des garanties de votre contrat

Exemple d’un cas de majoration du ticket modérateur

Si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant, l’Assurance Maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire alors que si vous consultez votre médecin traitant, le taux passera à 70%.

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